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紹興醫保多維度守護群眾“救命錢”
在常態化醫療保障ji金監管中，紹興市醫療保障局一直秉持“用專業守護民生”的理念推進相關工作。筆者獲悉，去年，通過強化科技賦能和創新稽核機制，紹興市全年規避不合理醫保ji金支出1885萬元，有效守護了全市參保群眾的“救命錢”，這一成效的背后，是專業力量與醫保治理現代化的深度融合。
強化專業化監管隊伍建設。引入商業保險經辦服務機構力量參與監管，成立稽核隊伍，實行“事前預警、事中控制、事后追溯”全鏈條風控模式。創新推出“核人、核病、核藥、社會走訪”外傷案件四維核查驗證機制，通過走訪企業、社區追溯事故真相，充分利用全國網點協同調查異地案件。2024年，共受理審核醫療費用報銷276176件，對萬元以上的4347起高額案件實施穿透式核查，攔截不合規報銷金額達4134萬元，其中在阻斷虛構工傷、套用醫保的74起案件中，攔截的不合規報銷金額達2700萬元。
AI賦能ji金預警和智控。“依托AI技術，我們為每個定點醫院建立了費用波動‘心電圖’。”經辦服務機構負責人如是介紹。在稽核數字化升級中，服務經辦機構主動作為，率先構建醫保基金“數字畫像”，將參保人群住院率、個人負擔、平均住院天數等核心指標動態掌控并實時分析，快速勾勒出醫療費用的結構構成與流向圖譜，輔助發現異常支出趨勢或風險信號，每季度形成醫保ji金運行分析報告，為宏觀監控和策略調整提供數據支持。同時，針對基金支出集中的醫院、特定病種和特定人群，制定專項分析報告，組織開展專項檢查。
多措并舉加大政策宣傳。紹興市醫療保障局依托經辦網點發放宣傳資料、宣講政策、答復zi詢，進村入街對醫保政策及騙保危害等內容進行宣導，同時接受群眾舉報，鼓勵社會監督，加大欺詐騙保典型案例曝光力度，有效防止違規醫療費用報銷。
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